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治疗乙肝,为什么希望大三阳转为小三阳,小三阳比大三阳严重吗?

gdtn 健康 2021-10-23 04:30:34 16 0

临床上确实还有很多大三阳肝炎患者没有转为小三阳,不少战友做到了病毒转阴,肝功能正常,但是e抗原还是阳性,甚至也有不少乙肝后肝硬化的战友,积极双抗治疗后,病毒转阴,肝功能正常,肝脏组织学也有部分改善,但是多次复查2对半都是大三阳。像遇到这种情况,该如何优化治疗,提高e抗原的转换率呢?

治疗乙肝,为什么希望大三阳转为小三阳,小三阳比大三阳严重吗?

先不说未来的乙肝新药,就现在的治疗条件来说,要提高e抗原的转换率,还是要选择好的抗病毒时机或者好的优化时机,可以提高部分e抗原的转换率。e抗原要出现转换,关键还是免疫激活能力增强,足够打破免疫耐受,并且要有持续的免疫控制能力。

很多人认为,自己选用了最好的二代替诺福韦,为什么病毒转阴很快,但是为什么还是没有转换呢?替诺福韦再好,也是核苷类似物,通过直接竞争性地与天然脱氧核糖底物相结合而抑制病毒聚合酶,及通过插人DNA中终止链发挥抑制病毒的作用,免疫应答作用不明显。因此,不管是恩替卡韦还是替诺福韦,都可以强效抑制乙肝病毒复制,但是对肝细胞核里的cccDNA还是没有很好办法,就是因为这两个药没有很强的免疫调节作用,无法产生足够的免疫应答。

在实际的临床生活中,我们肝病医生对于大三阳携带者的抗病毒时机,更愿意选择谷丙转氨酶明显升高,或者肝穿刺病理检查提示有显著炎症的时候,再开始治疗,这种情况下抗病毒治疗,实现e抗原转换的机会更大,即谷丙转氨酶在200u/L以上,或者肝脏病理提示炎症达到G2以上。

谷丙转氨酶明显升高或肝脏显著炎症的时候,可以提示较强的免疫激活能力,免疫清除病毒的能力更强,如果这个时候选择或联合干扰素,治疗的效果也会有很好的表现。

如果已经是抗病毒多年的乙肝患者,或者已经到了肝硬化阶段,病毒转阴,但是e抗原还没有出现转换,可以监测e抗原的水平,一般在病毒水平较低、e抗原水平较低的时候,联合干扰素抗病毒治疗,也能增加e抗原转换的机会,前提是没有使用干扰素的禁忌症。

治疗乙肝,为什么希望大三阳转为小三阳,小三阳比大三阳严重吗?

为什么治疗大三阳肝炎,我们希望病毒尽早转阴,大三阳尽快转为小三阳?很多人认为,小三阳不是比大三阳更严重吗?甚至3个小三阳里面就有1个进展到肝硬化吗?好好的大三阳,转为小三阳,不是病情加重了吗?

在回答这个问题之前,要知道乙肝病毒感染人体后,是通过乙肝病毒DNA、表面抗原和e抗原三个途径抑制肝脏的免疫,只有解除乙肝病毒转阴,e抗原消失或转换,表面抗原转阴,才能实现持续的免疫控制能力,才有希望实现功能性治愈。对于大三阳肝炎来说,病毒转阴,e抗原出现转换,病情能好转,更加稳定,也有一定的免疫控制能力,并且在这基础上,通过优化治疗,争取表面抗原转阴,才能让最大程度的延缓病情进展,降低肝癌的风险。

治疗乙肝,为什么希望大三阳转为小三阳,小三阳比大三阳严重吗?

目前的小三阳携带者,很大一部分是大三阳携带者,没有抗病毒治疗,因为自身肝脏免疫的恢复,出现了自发清除病毒的现象,打破了免疫耐受的环境,导致大三阳转为小三阳,临床上检查发现这类人群的病毒水平较低或阴性,一定时期内肝功能也是正常,具有一定的免疫控制能力。这类的患者,需要定期检查和随访,如果出现了肝炎活动,也要及时抗病毒治疗。

但是还有一部分小三阳患者,病毒水平很高,肝功能不稳定,甚至出现持续的转氨酶升高。为什么这类患者,病毒水平很高,可是e抗原是阴性,怎么理解呢?目前认为是乙肝病毒在肝脏免疫恢复,出现免疫清除病毒的时候,也就是免疫耐受打破的时候,乙肝病毒面对较强的免疫压力,发生了变异,目的就是尽可能逃避免疫对病毒自身的清除。其中e抗原可以被免疫系统识别,从而让免疫系统清除更多的病毒。病毒发生变异后,就不会继续表达、生成e抗原,这样子就能逃避免疫攻击,能更好的存活下来。

治疗乙肝,为什么希望大三阳转为小三阳,小三阳比大三阳严重吗?

所以,不能简单得认为,小三阳比大三阳严重,还要结合其他指标、病情变化综合分析,对于乙肝病毒发生变异的小三阳肝炎,是需要积极治疗的,因为存在持续或反复的肝炎活动,进展到肝硬化、甚至肝癌的风险较大。目前在临床上,只要是小三阳肝炎,我们都需要积极抗病毒治疗,尽快实现病毒转阴,有条件者,通过优化治疗实现表面抗原转阴,才能最大程度的延缓病情进展。

总之,不管是大三阳,还是小三阳,定期检查肝功能、乙肝2对半、乙肝病毒DNA和肝脏彩超,择期监测甲胎蛋白和肝脏硬度检测,评估肝脏基础和病情变化,及时发现并选择好的抗病毒时机,努力提高e抗原的转换率,尝试表面抗原转阴,才能最大程度地提高治疗效果。

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